При наличии острых интенсивных болей в животе перед врачом общей практики стоит задача не столько установления нозологического диагноза, сколько незамедлительной оценки степени неотложности заболевания и потребности в ургентной хирургической помощи. Решение этого вопроса — прерогатива хирурга, но ориентировочное заключение делается врачом общей практики. Если неотложность ситуации не является очевидной, требуется установить предположительный диагноз, оказать помощь и наметить план дополнительных диагностических мероприятий, возможных в амбулаторных условиях или в стационаре, судя по состоянию больного.

Решение этих вопросов должно, прежде всего, проводиться на основании расспроса и физикального обследования.

При расспросе больного должны быть поставлены следующие вопросы:

1. когда возникла боль в животе, их продолжительность;
2. как развивалось заболевание — внезапно или постепенно;
3. каковы возможные причины болей — недоброкачественная пища, травма, прием медикаментов, предшествующие заболевания органов брюшной полости, грудной клетки, позвоночника;
4. каковы локализация, иррадиация и распространенность болей в животе (локальные, диффузные);
5. каковы интенсивность и характер болей в животе: острые, тупые, коликообразные, кратковременные, длительные, постоянные и др.;
6. какие имеются сопутствующие симптомы: повышение температуры, рвота, понос, задержка стула и отхождение газов.

При объективном обследовании следует оценить общее состояние больного: положение в постели и поведение, лицо, язык, окраску кожных покровов, частоту дыхания и пульса, артериального давления; провести аускультацию легких, сердца, сосудов. При исследовании живота нужно определить его конфигурацию, размеры, участие в акте дыхания, болезненность, мышечное напряжение, перитонеальные симптомы, шумы перистальтики. Следует использовать мягкую, осторожную пальпацию, применяя более рациональные приемы, например, симптом Щеткина-Блюмберга можно заменить легкой перкуссией живота, а выявление мышечной защиты — покашливанием. Расспрос и объективное исследование позволяют отличить висцеральные боли от заболевания полых органов, соматические — от раздражения париетальной брюшины.

При обследовании больного должны использоваться диагностические методы, которые обеспечивали бы достаточную надежность, т. е. достоверность результатов с позиций чувствительности и специфичности метода; малый риск для больного, малые затраты времени. Последнее особенно важно в неотложных ситуациях. Этим требованиям отвечают, прежде всего, детальный расспрос и объективное исследование, которые считаются более ценными по сравнению с любыми инструментальными и лабораторными исследованиями и, в большинстве случаев, решают диагноз или определяют тактику ведения больного.

Основными, наиболее информативными методами дополнительного обследования таких больных в настоящее время считаются эндоскопические (с возможной биопсией), ультразвуковые и лабораторные исследования. К последним относятся общий анализ крови (лейкоцитоз!), кровь на амилазу, щелочную фосфатазу, сахар, билирубин. Рентгеновские исследования чаще дают только вероятные данные, и поэтому их лучше использовать по специальным показаниям: при подозрении на механический илеус (чувствительность метода 98 %), перфорацию полого органа (60 %), камни (64 %) — принимаются во внимание только положительные результаты.

На основании проведенного клинического обследования больного с острой болью в животе возможны 3 альтернативных решения:

• срочная госпитализация;
• плановая госпитализация;
• амбулаторное наблюдение и обследование.

Срочной госпитализации в хирургическое отделение подлежат в первую очередь все больные с признаками перитонита, кишечной непроходимости или мезентериального тромбоза. Затем следуют больные с тяжелыми затяжными или рецидивирующими болями, особенно с признаками воспаления и/или сердечно-сосудистыми нарушениями, в том числе с подозрением на острый аппендицит, холецистит, панкреатит.

Остальные больные имеют меньшую степень «неотложности», подлежат плановой госпитализации, обычно в терапевтические отделения, или, как и при хронических болях, обследуются амбулаторно. К этой группе относятся больные с желчно- или мочекаменной болезнью, острым гастроэнтеритом, внеабдоминальными заболеваниями, которые могут обусловливать острые боли, но не острый живот.

Для предотвращения многих ненужных исследований важное значение имеет учет анамнестических сведений, позволяющих разграничить органическую и функциональную патологию кишечника.

В пользу органического заболевания свидетельствуют быстрое развитие симптомов и их прогрессирование. При синдроме раздраженного кишечника достоверно чаще, чем при органических заболеваниях, наблюдается возникновение поносов или просто учащенных дефекаций при появлении болей, а также видимое вздутие живота. На границе достоверности такие симптомы, как чувство полноты в животе, неполного опорожнения, слизь в кале. Учет этих признаков помогает установить диагноз улиц молодого и среднего возраста. У лиц пожилого возраста всегда требуется полное гастроэнтерологическое обследование в соответствии с данными анамнеза и осмотра.

Читайте также:  Судорожный синдром у детей неврология

Дифференциальная диагностика функциональной и органической патологии кишечника

При наличии признаков органического заболевания кишечника следует исключать рак кишечника, неспецифический язвенный колит, терминальный илеит (болезнь Крона), дивертикулит толстой кишки. Все эти заболевания имеют некоторые общие симптомы: слабость, похудание, повышение температуры, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит и терминальный илеит имеют характерные экстраабдоминальные проявления: артрит, поражения кожи (узловая или множественная экссудативная эритема, экзантема), ирит, увеличение лимфатических узлов. При язвенном колите и дивертикулите поражается преимущественно нисходящий отдел толстой кишки, которая при пальпации оказывается болезненной, утолщенной, нередко имеются тенезмы и перианальные воспалительные изменения. Для диагноза важны пальцевое исследование ректума, ректоромано- и ирригоскопия. При дивертикулите могут быть сужения просвета кишки, дефекты наполнения, что требует проведения биопсии слизистой оболочки для исключения опухоли.

Терминальный илеит чаще у лиц молодого возраста сопровождается локальными симптомами со стороны илеоцекальной области: болезненный конгломерат, свищи, понос, стеаторея, синдром мальабсорбции. Диагноз устанавливается по данным рентгенологического исследования (ригидность и сужение просвета кишки) и колоноскопии с прицельной биопсией.

Опухоли кишечника проявляются сходными симптомами, но чаще встречаются у больных пожилого возраста и требуют детального рентгенологического и эндоскопического исследования.

Дифференциальная диагностика болей в животе включает в себя следующие заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, рак желудка, панкреатит, карцинома поджелудочной железы, заболевание желчного пузыря, глистная инвазия, злоупотребление слабительными средствами, опухоли тонкого и толстого кишечника.

При дифференциальной диагностике хронических болей в животе необходимо учитывать их локализацию, а также наличие или отсутствие диспепсии, кишечных расстройств, других сопутствующих симптомов.

Следует подчеркнуть, что ориентиром для выбора и очередности проведения диагностических исследований при заболеваниях кишечника являются данные анамнеза и объективного исследования, которыми должен владеть каждый врач независимо от специальности.

При диагностике болей в животе не следует забывать о существовании боли связанной с висцеровисцеральными, висцеромускулярными и висцерокутанными рефлексами. Они возникают в результате переключения афферентных импульсов с симпатических волокон от пораженного органа на соответствующие сегменты соматической нервной системы. Диагностическое значение появления подобных отраженных болей впервые описали А. Захарьин и Г. Гед (1989) и представили их зоны в виде схемы. Устанавливая зоны болей и сопоставляя их границы с приведенной схемой, можно сделать предположение о том, какой внутренний орган поражен. Однако болезненность одних и тех же зон может встречаться при заболеваниях различных органов.

Таким образом, диагностика, дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома является весьма трудной задачей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика: Боли в животе

 | 
20-09-2017, 17:42
 | 

Боли в животеБоль, которая локализуется в области между нижним краем грудной клетки и пахом, может быть вызвана большим количеством разных заболеваний пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. Но, в основном боль в этой области бывает вызвана незначительными расстройствами пищеварительной системы. При этом следует помнить, что если боль очень сильная и длительная, необходимо обратиться к врачу.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ!!!

Сильная боль в животе

Если боль в области живота очень сильная и не прекращается, необходимо обратиться к врачу в следующих случаях:

— когда боль продолжается более 2 часов;
— если боль в животе сопровождается рвотой, после которой не наступает облегчение;
— если живот вздут и болезненный;
— если боль сопровождается слабостью, сонливостью, бледностью или спутанностью сознания.

В момент ожидания медицинской помощи

До момента приезда врача категорически запрещается что-либо пить или есть, так как причиной боли может быть заболевание, при котором необходимо срочное хирургическое вмешательство. Нельзя принимать разные противовоспалительные и/или обезболивающие препараты, поскольку они могут только усугубить ситуацию.

Карта первичной диагностики при болях в животе

1. Подобные приступы боли наблюдались в течении нескольких дней за последние 7 дней?

— Да – см статью «Диагностика: Повторные боли в животе».

Читайте также:  Алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме в рб

— Нет – см пункт 2.

2. В области живота сильная боль, которая продолжается более 1 часа?

— Да – см пункт 3.

— Нет – см пункт 4.

3. Была рвота, после которой боль не прошла, и/или живот вздулся и болезненный?

— Да – ЭКСТРЕННЫЙ СЛУЧАЙ!!! НЕОБХОДИМО СРОЧНО ВЫЗВАТЬ «СКОРУЮ ПОМОЩЬ»!!! Такие симптомы может вызывать серьезное заболевание органов брюшной полости (например, аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др). До прибытия «Скорой помощи» категорически запрещается что-либо пить или есть. С такими симптомами больной нуждается в срочной госпитализации. В больнице больному проводят диагностику и назначают лечение. Может потребоваться срочная хирургическая операция.

— Нет – Сильная боль в животе может быть вызвана разными причинами, поэтому больному необходимо пройти обследование. Необходимо обратиться к врачу. Если же боль продолжается более 4 часов или стали появляться другие симптомы, необходимо вызвать «Скорую помощь». До прибытия медиков нельзя ничего пить или есть. После осмотра врач примет решение о дальнейшей госпитализации или же назначит лечение на дому.

4. Был понос?

— Да – Вероятной причиной боли и поноса является гастроэнтерит – воспаление слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника, которое может возникать в результате потребления некачественной пищи или инфекции. Если в кале присутствует кровь или большое количество слизи, необходимо обратиться к врачу.

— Нет – см пункт 5.

5. Боль появилась в области поясницы и переместилась в область паха?

— Да – Такие симптомы может вызвать заболевание мочевыделительной системы (воспаление, камни в почках и др). Необходимо обратиться к врачу. Если врач заподозрит инфекционное заболевание, врач назначит дополнительную диагностику и назначит лечение (антибактериальную терапию). При почечнокаменной болезни врач может назначить процедуры, при которых камни дробят с помощью ультразвука, или же хирургическую операцию.

— Нет – см пункт 6.

6. Область боли расположена в основном ниже талии?

— Женщина – Да – см пункт 7.

— Мужчина – Да – см пункт 8.

— Нет – см пункт 12.

7. Возможна беременность сроком до 3 месяцев и/или появилось кровотечение из влагалища?

— Да – НЕОБХОДИМО СРОЧНО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ!!! Такие симптомы может вызывать серьезное осложнение беременности, которое может вызвать выкидыш, или внематочная беременность. Если врач заподозрит какое-либо из этих заболеваний, больную госпитализируют для более полного обследования и дальнейшего лечения. В случае внематочной беременности больная нуждается в срочной хирургической операции.

— Нет – см пункт 8.

8. Боли периодические и имеют схваткообразный характер?

— Да – см пункт 9.

— Женщина – Нет – см пункт 10.

— Мужчина – Нет – см пункт 11.

9. Боль появилась на фоне болезненной менструации?

— Да – см статью «Диагностика: Болезненная менструация».

— Нет – Периодическую схваткообразную боль может вызывать расстройство работы кишечника в результате недавних изменений в режиме или рационе питания, а также из-за стресса. Если же боль не проходит или становится сильнее, необходимо обратиться к врачу.

10. Появились выделения из влагалища с неприятным запахом?

— Да – Такие симптомы может вызывать сальпингит – воспаление маточных труб. Необходимо обратиться к врачу, который проведет необходимую диагностику и назначит лечение. В некоторых случаях больной может понадобиться госпитализация.

— Нет – см пункт 11.

11. Появилось жжение при мочеиспускании и/или мочеиспускание стало частым?

— Да – см статьи «Диагностика: Болезненное мочеиспускание у мужчин», «Диагностика: Болезненное мочеиспускание у женщин» или «Диагностика: Учащенное мочеиспускание».

— Нет – Если данная карта первичной диагностики не помогла в постановке диагноза, необходимо обратиться к врачу.

12. Боль распространяется в области правого подреберья?

— Да – Такие симптомы может вызывать желчекаменная болезнь – образование камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Вероятность такого диагноза особенно велика, если у больного появилась тошнота или рвота. В этом случае необходимо обратиться к врачу. Если после осмотра врачом диагноз подтвердится, больного госпитализируют и назначат лечение (может потребоваться хирургическая операция).

Читайте также:  Синдром элерса данлоса тип наследования

— Нет – см пункт 13.

13. Боль появилась в верхней части живота?

— Да – см пункт 14.

— Нет – Если данная карта первичной диагностики не помогла в постановке диагноза, необходимо обратиться к врачу.

14. Это тупая сжимающая боль, которая распространяется вверх по грудной клетке и вниз вдоль рук?

— Да – Возможно это заболевание сердца. См статью «Диагностика: Боль в груди».

— Нет – Боли такого рода может вызывать диспепсия, которая возникает в результате большого количества причин (переедание, дисбактериоз, отравление, стресс и др).

Рекомендации: Чтобы избежать развитие диспепсии, рекомендуется соблюдать режим питания. После обильного приема пищи рекомендуется расслабится хотя бы на 30 минут. Если боль усиливается или приступы стали частыми, необходимо обратиться к врачу.