Рубрика МКБ-10: I97.0

МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I95-I99 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения / I97 Нарушения системы кровообращения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

После хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС в послеоперационном периоде у больных сохраняются явления дезадаптации сердечнососудистой, дыхательной и регуляторных систем организма. Они наиболее выражены в ранние сроки лечения и проявляются кардиалгиями, нарушением биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки.

Физическая реабилитация проводится в два этапа: стационарный и постстационарный. Последний включает период выздоровления (реабилитационный центр и поликлиника) и период восстановления под наблюдением поликлинического врача или врача специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Стационарный этап

Задачи физической реабилитации на стационарном этапе лечения.

• Улучшение психического статуса пациента.

• Улучшение эндотелиальной функции сосудов системного артериального кровотока и локального сосудистого русла в зоне стеноза.

• Активизация коллатерального кровообращения.

• Профилактика и лечение послеоперационных осложнений (ателектазов легких, гипостатических пневмоний, бронхоспастического компонента при наличии аутоиммунного посткардиотомного синдрома, нарушений моторной функции органов пищеварения).

• Профилактика развития спаечного процесса в грудной клетке.

• Устранение мышечного дисбаланса.

Большое значение в лечении кардиохирургических больных имеет предоперационная подготовка. В этот период пациентов обучают тем физическим упражнениям, которые необходимы для выполнения задач послеоперационного периода. В первую очередь, это дыхательные упражнения с удлиненным выдохом без напряжения мышц. Пациенты должны быть обучены сознательному управлению дыханием.

Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению вентиляции в одном легком или его части. При выполнении этих упражнений во время выдоха слегка сдавливают грудную клетку пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшают. Пациент вынужден, преодолевая сопротивление, больше напрягать мышцы именно там, где оказывают давление. В результате в этой области увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

Различают двухстороннее и одностороннее; правостороннее и левостороннее нижне- и верхнегрудное; двустороннее и правостороннее средне-грудное; заднегрудное дыхание.

Дыхательные упражнения.

• При обучении пациента нижнегрудному дыханию инструктор помещает руки на нижнебоковые отделы грудной клетки в исходном положении пациента лежа, сидя, стоя. Давление оказывается с обеих сторон (двустороннее) или с одной (одностороннее). Одностороннее нижнегрудное дыхание можно выполнять лежа на спине, сидя, стоя или лежа на валике, на противоположном боку. Давление оказывают на нижнебоковую поверхность грудной клетки во фронтальной плоскости с одной стороны.

• Среднегрудное дыхание выполняют в исходном положении лежа на спине, стоя, сидя, лежа на левом боку. При одностороннем дыхании руки инструктора помещаются на средние отделы правой половины грудной клетки спереди и сзади. При двухстороннем дыхании одна рука располагается на грудине, другая — сзади на середине грудной клетки. Грудную клетку сдавливают в сагиттальном направлении.

• Верхнегрудное дыхание выполняют в исходном положении стоя, сидя, лежа на спине. Руки инструктора помещаются в подключичные области и оказывают давление в дорзальном направлении с обеих или с одной стороны.

• Заднегрудное дыхание выполняется в исходном положении сидя с максимально кифозированной спиной («поза кучера») или лежа на спине. Руки инструктора помещены на нижне-средние отделы грудной клетки сзади и оказывают давление вентрально. Программа физической реабилитации кардиохирургических больных после оперативного лечения включает в себя: лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, тредмиле.

Лечебную гимнастику необходимо начинать в реанимационном отделении с сознательно управляемого дыхания и движений в дистальных и средних суставах конечностей. Через 48-72 ч при отсутствии противопоказаний пациента переводят в кардиохирургическое отделение, где интенсивность лечебной гимнастики постепенно увеличивают. После проведения велоэр-гометрической пробы (не ранее 2 нед после операции, например аортоко-ронарного шунтирования) или 6-минутного теста появляется возможность достаточно точного дозирования физических нагрузок.

Постстационарный этап лечения оперированных больных

Период выздоровления проводится в условиях реабилитационного центра и поликлиники. Цель: повышение толерантности к физическим нагрузкам, устранение миофасциальных изменений и повышение работоспособности до уровня, позволяющего пациенту вернуться к профессиональной деятельности или к такой работе, на которую он способен. Этот период включает в себя не только комплексную кардиологическую реабилитацию, но и обязательную вторичную профилактику.

После реваскуляризирующих операций необходимо продолжить на данном этапе лечения (в реабилитационном центре и поликлинике) физические тренировки. В этот период программа физической реабилитации включает: лечебную гимнастику в зале и бассейне, с использованием тренажеров и без них, дозированную ходьбу, дозированные подвижные игры.

Реваскуляризация миокарда после проведенного хирургического лечения может быть полной и неполной. В последнем случае, а также при развитии дисфункции шунтов, феномена «noreflow», спазма шунтов, послеоперационного инфаркта миокарда у больных может сохраняться коронарная недостаточность. Оценку коронарной недостаточности проводят по данным нагрузочных тестов.

Читайте также:  Острый бронхит с астматическим компонентом код по мкб

Период восстановления. После обязательного курса реабилитации больным рекомендуются постоянные занятия физкультурой с соответствующим объемом физической активности в зависимости от функционального класса ИБС. Цели длительных тренировок: восстановление и тренировка сердечно-сосудистой системы за счет включения механизмов компенсации кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения, повышение толерантности к физическим нагрузкам, а также вторичная профилактика ИБС.

Источники (ссылки):[править]

Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [Электронный ресурс] / Казаков В.Ф., Макарова И.Н., Серяков В.В. и др. Под ред. И.Н. Макаровой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416228.html

Точная этиология синдрома постперикардиотомии не известна. Постперикардиотомический синдром постулируется как аутоиммунный ответ с участием аутоантител, которые нацелены на антигены, экспонируемые после повреждения перкардиальной ткани.

В исследовании пациентов, у которых развился синдром постперикардиотомии после трансплантации, было обнаружено увеличение доли активированных хелперных Т-клеток (CD4 + / 25 +) и цитотоксических Т-клеток (Leu-7 + / CD8 +). Это привело исследователей к выводу, что в этой популяции синдром постперикардиотомии, возможно, был вторичным по отношению к клеточному иммунитету.

Симптомы синдрома постперикардиотомии (ППС) обычно развиваются в течение 1-6 недель после операции, включающей перикардиотомию. Температура после первой послеоперационной недели обычно достигает 38-39 ° C перорально, но может достигать 40 ° C. Несмотря на высокую температуру, пациент может не выглядеть больным. Температура обычно спадает в течение 2-3 недель.

Недомогание, боль в груди, раздражительность и снижение аппетита являются типичными симптомами. Пациенты также могут сообщать о одышке и артралгии. Дети могут сообщать о боли в груди, которая усиливается при вдохе и в положении лежа на спине, но усиливается при сидении в вертикальном положении и наклоне вперед. О рвоте также сообщалось как о главном симптоме у детей с надвигающейся тампонадой сердца, вторичной по отношению к синдрому постперикардиотомии.

Читайте также:  Транспортировка код по мкб 10

У больных часто наблюдается тахикардия и трение перикарда. Перикардиальное трение исчезает либо с улучшением, либо с дальнейшим накоплением перикардиальной жидкости. Системная задержка жидкости и гепатомегалия также могут возникать в условиях низкого сердечного выброса из-за нарушения желудочкового наполнения. Импульсный парадоксус также может быть очевидным и представлен снижением системного артериального давления более 10 мм рт. ст. Во время вдоха и уменьшением амплитуды пульсовой волны при пальпации лучевой артерии. Трения плевральной трения распространены. Также могут присутствовать признаки пневмонита, включая кашель, лихорадку и снижение насыщения кислородом.

Диагностика

Ожидаемые результаты подсчета полных клеток крови у пациентов с синдромом постперикардиотомии  включают лейкоцитоз со сдвигом влево.

Как и у других пациентов с подозрением на воспалительные и инфекционные заболевания, забирайте посевы крови на ранних стадиях обследования. Результаты посевов крови должны быть отрицательными.

Реагенты с острой фазой, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровни С-реактивного белка (СРБ), повышены.

Антитела к сердцу обычно присутствуют в высоких титрах (обычно не получаются).

Тестирование сердечного фермента обычно не помогает, потому что результаты варьируются. Кроме того, исследования не выявили различий в уровнях ферментов по сравнению с пациентами, перенесшими сердечно-легочное шунтирование, у которых нет клинических признаков синдрома постперикардиотомии.

Если установлен перикардиальный дренаж, необходимо получить жидкость для подсчета клеток, дифференцировки, цитологии, культивирования, окрашивания по Граму, уровня триглицеридов и общего уровня белка.

Лечение

Оценка пациентов с подозрением на постперикардиотомного синдрома обычно проводится в амбулаторных условиях. Обследование и лечение могут продолжаться амбулаторно, если пациент не страдает гемодинамическим заболеванием, хотя это требует тщательного наблюдения.

Медикаментозное лечение включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) таких как аспирин, который назначается в течение 4-6 недель и уменьшается по мере уменьшения жидкости. Для пациентов, не чувствительных к аспирину, ибупрофену или напроксену, кортикостероиды, такие как преднизон, могут назначаться в течение 1 недели с последующим сужением в течение 4 недель. Существуют очень ограниченные данные, если таковые имеются, относительно эффективности колхицина для лечения  в педиатрической популяции.

К счастью, успешное лечение рецидивирующего перикардиального выпота было описано с использованием одной высокой дозы внутривенного иммуноглобулина у одного пациента и низкой еженедельной дозы метотрексата у одного другого. Совсем недавно двое детей с рефрактерным рецидивирующим перикардитом после кардиохирургических вмешательств успешно получали 3 и 5 месячные высокие дозы (2 г / кг) внутривенного иммуноглобулина до разрешения выпота в перикарде.

Стационарное лечение пациентов с ППС показано в более тяжелых случаях, таких как пациенты с симптомами и признаками, указывающими на тампонаду. Пациенты с тампонадой должны быть госпитализированы для перикардиального дренажа.

 После дренирования перикардиального выпота и улучшения клинических симптомов большинство пациентов могут лечиться амбулаторно.

Хирургическая терапия

Немедленный перикардоцентез необходим для облегчения угрожающей жизни тампонады сердца.

Хирургическое перикардиальное окно может быть необходимо у пациентов с рецидивами рецидивов после медицинской и катетерной терапии. Это может быть достигнуто с помощью открытой торакотомии или с помощью видео-ассистированной торакоскопической техники.

Чрескожная баллонная перикардиотомия может быть другой альтернативой для этих пациентов. Это менее инвазивная процедура, при которой в лаборатории катетеризации создается перикардиальное окно с использованием баллонного катетера под флюороскопическим контролем. Процедура эффективно приводит к тому, что перикардиальная жидкость стекает в брюшную полость через перфорацию диафрагмы.

Профилактика

В настоящее время не существует известной профилактической терапии для синдрома постперикардиотомии.

Рандомизированное контролируемое исследование по оценке использования колхицина для предотвращения синдрома постперикардиотомии у пациентов, перенесших сердечно-легочное шунтирование, не обнаружило статистически значимого различия от плацебо. Тем не менее, авторы отметили тенденцию к значению, которая может быть более очевидной при более широком исследовании.

 Предварительные результаты исследования колхицина для профилактики синдрома постперикардиотомии и послеоперационной фибрилляции предсердий у взрослых показали, что по сравнению с плацебо периоперационное применение колхицина снижало частоту возникновения ППС, но не послеоперационной фибрилляции предсердий или послеоперационного перикардиального / плеврального выпота. Однако при применении колхицина также увеличивался риск возникновения желудочно-кишечных побочных эффектов, что сводило на нет потенциальные выгоды.

Медикаментозная терапия

Основой медикаментозной терапии является использование противовоспалительных средств. Различные лекарства доступны; все имеют одинаковую эффективность. Кортикостероиды часто используются в более тяжелых или рефрактерных случаях. Кортикостероиды привели к быстрому улучшению клинических симптомов и снижению количества антител к сердцу.

Нет данных, свидетельствующих о том, что стероиды, вводимые до и после сердечно-легочного шунтирования, снижают риск развития синдрома постперикардиотомии. Сообщалось об одном случае применения метотрексата в низких дозах при синдроме постперикардиотомии, резистентном к стандартной терапии; но, это не было далее поддержано.